Женское бесплодие

Женское бесплодие

Женское бесплодие

Успешная имплантация эмбриона и его здоровое развитие в матке напрямую зависят от нормального функционирования следующих процессов:
хорошо отрегулированная гормональная система, координирующая нормальные овуляторные циклы, высвобождающая генетически и структурно здоровые яйцеклетки, которые могут быть оплодотворены здоровыми сперматозоидами в маточных трубах и будут развиваться в матке оптимального размера и контура.

Любой наследственный или приобретенный фактор, который ставит под угрозу нормальную работу этих механизмов, может послужить причиной субфертильности или бесплодия.

Когда рождается девочка (в случае отсутствия генетической предрасположенности), в ее яичниках имеются более 2х миллионов маленьких фолликул, каждая из которых содержит одну незрелую яйцеклетку. В период полового созревания (~ 12 лет), большинство из этих яйцеклеток погибнут, и резерв яичников уменьшится приблизительно до 350-400 тыс. яйцеклеток. По оценкам, каждый месяц около 1000 фолликул теряются в процессе, известном, как атрезия, в то время как один фолликул, а иногда и два, достигнут окончательного созревания и выпустят одну яйцеклетку каждый. Такая потеря ооцитов не зависит ни от образа жизни женщины, ни от потребления какой-либо гормональной продукции или использования оральных контрацептивов.

К женскому бесплодию может привести одна или несколько из следующих причин:

  • Генетические (хромосомные и / или генные дефекты)
  • Эндокринные (гормональные)
  • Механические
  • Иммунологические

Генетические причины

Как известно, фертильность у женщин снижается с возрастом, и это явление объясняется двумя основными причинами: истощение резерва яичников и хрупкость хромосомного комплекса существующей когорты яйцеклеток.
Паре рекомендуется посетить специалиста для первоначальной консультации и тестирования неудачных попыток забеременеть посредством регулярной половой жизни без средств контрацепции в течении 13 месяцев, когда возраст женщины не превышает 34 года. Этот период сокращается до 6 месяцев, когда возраст женщины 35 лет и выше. В возрасте после 40 лет шансы женщины забеременеть уменьшаются, и паре настоятельно рекомендуется обратиться за консультацией к специалисту- репродуктологу.
Большинство хромосомных отклонений в эмбрионе почти всегда связано с возрастом матери. Это происходит потому, что женщина рождается с полным комплектом яйцеклеток, и их число будет только снижаться в течение многих лет, в отличие от мужчины, где выработка новых сперматозоидов происходит непрерывно. В процессе окончательного созревания, незрелые яйцеклетки и сперматозоиды проходят ряд клеточных делений, известных как митоз и мейоз. Успешное оплодотворение может быть достигнуто только за счет взаимодействия зрелых половых клеток. Хромосомные аномалии, как правило, возникают в результате ошибок во время этих клеточных делений, хотя воздействия окружающей среды также могут быть влияющим фактором.
Несбалансированность нормального процесса таких клеточных делений приводит к приобретению или потере яйцеклеткой одного или нескольких хромосомов и, следовательно, её генетический вклад при оплодотворении приведет к дисбалансу, связанному с ранним физиологическим старением эмбриона или выкидышу, или в конце концов, к рождению неполноценного потомства (например, с Синдромом Дауна).
Подобные нарушения, но в гораздо меньшей степени, могут быть следствием аномальных клеточных делений после оплодотворения (De Novo), нарушающих хромосомный профиль эмбриона во время его раннего развития в матке.

В то время как природа чаще всего обнаруживает хромосомный дисбаланс и останавливает развитие эмбриона на ранней стадии, иногда дезагрегация хромосомного набора в клетках остается нераспознанной, что ведет к рождению ребенка с отклонениями.
Благодаря современной лабораторной медицине сегодня стало возможным исследование хромосомной конституции эмбрионов, созданных в пробирке, что позволяет использовать только здоровые эмбрионы. Таким образом, известное или потенциально новое хромосомное отклонение может быть подвергнуто скринингу до имплантации эмбриона в матку.

Эндокринный (гормональный) фон и нормальная регулярная овуляция

Менструальные циклы контролируются взаимодействием гормонов, связанных с гипоталамусом и гипофизом, которые запускают функцию яичников.
В начале цикла гипоталамус вызывает высвобождение репродуктивного гормона ФСГ из передней доли гипофиза с помощью гонадотропин-релизинг-гормона (LHRH).
ФСГ (фолликулостимулирующий гормон) действует на яичник, который вербует набор фолликулов (20-50, которые могут быть невидны при обычном ультразвуковом сканировании) из существующей когорты. Один или иногда два (в очень редких случаях три) таких фолликула продолжат свой рост в направлении окончательного созревания. Специализированные клетки в фолликулах, а именно гранулезные, начинают активную секрецию гормона эстрадиола, нацеленного на матку, способствуя её переходу в пролиферативную фазу.
По мере того, как фолликул увеличивается в размерах пропорционально секреции эстрадиола, ФСГ снижается. При определенной концентрации (~ 300 пмоль / л) эстрадиол уведомит гипофиз выпустить второй репродуктивный гормон (ЛГ), который вызывает овуляцию.
Разрушенный фолликул, который производит яйцеклетку (впоследствии подхваченную концом фаллопиевой трубы), пломбируется снова (теперь он называется «желтое тело») и начинает выделять другой гормон, называемый прогестероном, который отвечает за подготовку матки к имплантации эмбриона и его последующему развитию.

ФСГ, при его оценке в начале менструального цикла (обычно на 2-й или 3-й день), и до повышения уровня эстрадиола (145 пмоль / л или менее), является хорошим индикатором резерва яичников, в то время как индекс ЛГ(лютеинизирующий гормон), когда его уровень в тот же день неизменно высок, может быть признаком нарушения функции яичников. Хотя это, как правило, наблюдается в период менопаузы, присутствие таких симптомов в репродуктивный период жизни женщины может быть связанно с рядом синдромов, имеющих отношение к дисгенезии (отсутствие нормального развития яичников), таких как синдром Тернера, синдром Свайера, синдром поликистозных яичников, врожденной гиперплазии коры надпочечников, или может объяснить признаки преждевременной менопаузы и кастрации (отсутствия яичников).

С другой стороны, постоянно снижающаяся секреция ЛГ чаще всего свидетельствует об аменорее (отсутствие менструации), нарушении функции гипофиза и / или гипоталамуса, вследствие расстройства пищевого поведения или гиперпролактинемии (увеличения секреции пролактина). Повышенный уровень пролактина в крови препятствует секреции гонадотропин-релизинг-гормона(LHRH) гипоталамусом и, следовательно, высвобождению ФСГ и ЛГ гипофизом, что приводит к нарушениям менструального цикла и его прекращению.

Эта причина бесплодия легко устраняется посредством использования простых лекарств, направленных на нормализацию уровня пролактина в крови и, следовательно, на восстановление нормального функционирования яичников.
Тиреотропный гормон (ТТГ) — это другой гормон, вырабатываемый гипофизом, который стимулирует щитовидную железу к производству тироксина (также известный как Т4), а затем и трийодторонина (T3). Эти два гормона регулируют метаболизм почти в каждой ткани организма.
Пониженная или повышенная функция щитовидной железы (гипо- и гипертиреоз соответственно) приводит к нарушению метаболизма и, хотя женщина в состоянии забеременеть, плод не будет развиваться.

Нарушение функции щитовидной железы регулируется с помощью специальных медикаментов. В то время как ФСГ на ранней фолликулярной фазе менструального цикла является показателем резерва яичников пациентки, Антимюллеров гормон (АМГ), подтверждая значение ФСГ, также является индексом потенциала яичников. Чем выше АМГ, тем более оптимальным является потенциал фертильности. Важно, однако, признать, что скрининг АМГ сам по себе может ввести в заблуждение, так как высокий уровень этого гормона встречаются у женщин, имеющих синдром поликистоза яичников.
В связи с этим объективная картина потенциала фертильности может быть установлена только после полного гормонального тестирования (ФСГ, ЛГ, эстрадиол и АМГ) в сочетании с ультразвуковым исследованием (предпочтительно между 4м и 6м днями менструации) для оценки статуса яичников по отношению к антральному фолликулярному количеству (количество существующих фолликулов в яичниках) и объёму яичников.

Поликистоз яичников и синдром поликистозных яичников (СПКЯ)

Важно различать диагнозы «поликистоз яичников» и «синдром поликистозных яичников» (СПКЯ). В сущности, не все пациентки с поликистозом имеют СПКЯ.
В соответствии с Роттердамскими критериями, должны визуализироваться 12 или более мелких фолликулов, сосредоточенных по периферии яичника (в виде нитки жемчуга), чтобы обозначить его (яичник), как поликистозный. При этом его объем должен быть, по меньшей мере, 10 куб.см.

Normal

Polycystic

СПКЯ считается самым распространенным среди эндокринных заболеваний женщин репродуктивного возраста, и имеет широкий спектр причин, которые, как предполагается, имеют генетическую предрасположенность. Женщины с поликистозом яичников, но не страдающие СПКЯ, как правило, достигают беременности без какого-либо медицинского вмешательства. Синдром проявляется через симптомы, наиболее важными из которых являются ановуляция, повышенный уровень гормонов андрогенов, сниженная чувствительность организма к инсулину. Ановуляция приводит к нерегулярности менструального цикла, аменорее и бесплодию, в то время как гормональный дисбаланс и повышенная секреция андрогенов ведут к избыточному росту волос у женщин по мужскому типу и акне. Резистентность к инсулину,наблюдаемая у женщин с СПКЯ, характеризуется увеличением массы тела (непропорциональное объему потребления пищи), что приводит к ожирению. Лица с СПКЯ, которые страдают ожирением, имеют высокий риск развития диабета II типа до наступления менопаузы.

Механические причины

Основной механической причиной, связанной с женским бесплодием, является непроходимость маточных труб, служащая причиной невозможности соединения сперматозоида и яйцеклетки. Блокировка труб может возникнуть в результате перенесенной инфекции (заболевания, передаваемые половым путем, такие как хламидии, гонорея и т.д.) и хирургических процедур в области таза, повлекшие за собой образование спаек и рубцовых тканей, а также, как следствие врожденного дефекта или эндометриоза. Спайки могут отрицательно влиять также на нормальное функционирование и подвижность яичников при их взаимодействии с маточными трубами, ухудшая доступ последних к яйцеклетке после овуляции. Кроме того, спайки могут образовываться внутри матки, пагубно влияя на её восприимчивость к имплантации эмбриона и его последующее развитие.

Наконец, спайки, которые могут образоваться в цервикальном канале, чаще всего из-за предыдущих хирургических вмешательств, ограничивают нормальное передвижение сперматозоидов после семяизвержения в матку, а оттуда в трубы. В то время как присутствие одной маточной трубы может быть достаточно для наступления беременности, её структура может представлять собой ограничивающий фактор. Инфекция деликатной структуры трубы (сальпингит) может привести к необратимому блокированию трубы, которое может в последствии превратиться в гидросальпинкс (скопление крови в трубе, образующее выпуклость) или пиосальпинкс (опухоль, вызванная нагноением). Так как труба с одного конца закрыта, жидкость (в основном кровь), которая накапливается в ней, попадает в матку, создавая неблагоприятные условия для имплантации эмбриона. Некоторые врачи стремятся восстановить проходимость маточных труб операбельным путем, но было доказано, что чаще всего это временное решение проблемы, так как спайки снова вскоре восстановятся. В тех случаях, когда был поставлен диагноз «гидросальпинкс» или «пиосальпинкс», единственной линией действия является лапароскопическое хирургическое удаление труб.

Еще одной распространенной причиной закупорки труб и механической причины бесплодия является эндометриоз. Это заболевание развивается, когда особые клетки внутренней оболочки матки мигрируют по причинам, которые не до конца ясны, и задерживаются на участках за пределами матки. В то время как органы малого таза, скорее всего, будут затронуты, эндометриоз можно найти на любом внутреннем органе женского организма. Так как клетки эндометрия находятся под влиянием гормональных изменений, они ведут себя, как, если бы они были в матке, вызывая кровотечение и воспаление в местах, на которых они оказываются. Воспаление, которое усугубляется при последовательных менструальных циклах, может вызвать непроходимость труб, если они поражены клетками эндометрия, угрожая нормальному функционированию органов. Когда клетки эндометрия вторгаются в яичники, они серьезно компрометируют цитоскелет яйцеклетки, ставя под угрозу оплодотворение и последующее качество эмбриона во взаимосвязи с высоким риском неудачи имплантации и ранней потери беременности. Эндометриоз классифицируется как I и II, когда он диагностирован как поверхностный, а III и IV классы представляют собой кистозный эндометриоз яичников со спайками.

Ovarian Endometrioma

Хотя симптомы могут варьироваться в зависимости от тяжести этого заболевания, пациентки могут испытывать болезненные менструации и коитус с большим объемом кровяных выделений, которые могут наблюдаться в течение нескольких дней. Повышенный уровень СА125 маркера в крови может быть связан с эндометриозом, и это может быть подтверждено ультразвуковым сканированием. Лапароскопия также может быть рекомендована для подтверждения этого диагноза. Практически не существует эффективного лечения эндометриоза, кроме беременности, в то время как медикаменты, останавливающие менструации и / или хирургическое вмешательство могут смягчить его негативные последствия.

Эндометриоз может проявится внутри самой матки, состояние, известное как аденомиоз. Матка состоит из трех отдельных слоев: эндометрий, который является внутренней частью и местом имплантации эмбриона, средний слой (миометрий), который состоит из гладких мышц и занимает большую часть объема матки, и наружной мембраны — рыхлой ткани вокруг матки, которая отделяет ее от остальных тазовых органов, называемая периметрием. По определению, аденомиоз — это проникновение клеток и желез эндометрия в миометрий, которые распространяются повсеместно, стирая четкую линию разграничения между этими двумя слоями. Если это состояние имеет место быть, то, как правило, у пациентки диагностируют эндометриоз и её матка ограничивает потенциал имплантации эмбриона, в то время как риск выкидыша значительно повышен даже на поздних стадиях беременности.Существуют альтернативные факторы, которые могут ставить под угрозу имплантацию эмбриона, такие как, гиперплазия эндометрия, полипы и фиброиды эндометрия, внутриматочные спайки, дугообразная или двурогая матка, перегородки или инфекции в полости матки (эндометрит).

Иммунные причины

Каждый организм имеет уникальную иммунную систему, целью которой является защита его от инородных тел, начиная от простых патогенов до сложных вирусов. При этом данная система должна быть в состоянии обнаружить и отличить их от здоровых тканей организма. По причинам, которые еще предстоит полностью прояснить, иммунная система женщины распознает и нейтрализует развивающийся эмбрион еще до имплантации или вскоре после его внедрения в матку. Точные механизмы, связанные с аутоиммунным бесплодием (когда система защиты организма реагирует на эмбрион, как на внешнюю угрозу) являются спорными и интенсивно исследуются наукой. Наиболее широко изучается группа иммунных клеток типа лимфоцитов (белых кровяных телец), а именно клетки — натуральные киллеры(NK).
Некоторые исследователи не соглашаются с утверждением, что эти типы клеток имеют влияние на имплантацию эмбриона, в то время как другие учёные придерживаются противоположного мнения.
Однако, широко признается, что после овуляции и в начале зачатия, натуральные клетки — киллеры ставят под угрозу более чем 80% лейкоцитов в полости матки. NK-клетки, как известно, производят белки, а именно цитокины, которые имеют централизованное влияние на систему взаимодействия между клетками и их поведение. Существует точка зрения, что дисбаланс в концентрации цитокинов может быть препятствием для имплантации и последующего развития эмбрионов. Как следствие, у женщины с нормальной, в прошлом, фертильностью могут появиться антитела против ее собственных эмбрионов.
Что именно вызывает отвержение эмбриона как чужеродное тело и почему механизма неприятия не существовало ранее, наукой еще не выявлено

Наиболее распространенными типами антител, которые образуются с повышением уровня натуральных клеток — киллеров являются:

(I) антифосфолипидные антитела, (II) антитиреоидные антитела и (III) антиовариальные антитела.

При исследовании присутствия клеток NK, и особенно подгруппы CD69, заслуживает внимание группа женщин, страдающих рецидивирующей ранней потерей беременности или неспособностью к зачатию вообще. Следует иметь в виду, что повышение маркера мембраны белых кровеносных телец CD69 является показателем активации не только клеток NK, но и Т-лимфоцитов и В-клеток (основные клеточные компоненты адаптивной иммунной реакции) в ответ на любые воспалительные раздражители. Таким образом, повышенный уровень CD69 маркера в периферической крови может не быть показателем к аутоиммунному фактору бесплодия. В то время как биопсия эндометрия является наиболее точным диагностическим инструментом для установления потенциального влияния NK клеток на проблемы с фертильностью.
Одним из основных иммунных факторов, являющихся причиной бесплодия, специалисты называют наличие антиспермальных антител, когда у женщины появляются такие антитела в ее цервикальной слизи, создавая неблагоприятные условия для выживания сперматозоидов после эякуляции. В сущности, антиспермальные антитела — это специфические белки человеческой иммунной системы, атакующие сперму, делая невозможным ее успешное проникновение в матку через шейку матки, что приводит к бесплодности пары.