L’ infertilité chez la femme

L’ infertilité chez la femme

L’ infertilité chez la femme

L’embryon qui a été implanté avec succès dans l’utérus et son développement sain à l’intérieur de celui-ci dépendent directement du fonctionnement normal des processus suivants :
Un système d’interactions hormonales régulé correctement, qui coordonne des cycles ovariens normaux et libère des ovocytes génétiquement et structurellement sains peuvent être fécondés par des spermatozoïdes sains à l’intérieur de trompes de Fallope perméables et se développer en un jeune embryon, qui peut être conçu dans un utérus de taille et aux contours optimaux.

Une pathologie héréditaire ou acquise, qui peut nuire au déroulement normal de ces mécanismes, rendra une femme hypofertile ou stérile.

À la naissance, les ovaires des femmes, à moins qu’elles ne présentent une prédisposition génétique, contiennent plus de 2 millions de petits follicules contenant chacun un ovocyte immature. À la puberté (~ à 12 ans), la plupart de ces ovocytes seront absorbés et éliminés naturellement par l’organisme, réduisant ainsi la cohorte de la réserve ovarienne à environ 350 à 400 milles. Chaque mois, on estime que les ovaires perdent 1000 follicules selon un processus, plus connu sous le nom d’atrésie folliculaire, alors qu’un seul, parfois deux follicules atteindront leur maturation finale et libèreront chacun un ovocyte. La dégénérescence des ovocytes ne dépend ni du mode de vie qu’une femme a choisi de suivre ni de la sécrétion hormonale, des compléments nutritionnels ou encore de la prise de pilules contraceptives orales.

L’infertilité chez la femme peut apparaître pour l’une ou plusieurs des causes suivantes :

  • Génétique (anomalies chromosomiques et/ou géniques)
  • Endocrinienne (hormonale)
  • Mécanique et
  • Immunologique

Les causes génétiques d’infertilité chez la femme

Il est indéniable que la fertilité chez la femme diminue avec l’âge. Ce phénomène s’explique par deux raisons principales : (a) la diminution de la réserve ovarienne et (b) la fragilité du complexe chromosomique de la cohorte d’ovocytes existants. On conseille, généralement, à un couple de prendre un premier rendez-vous avec un spécialiste pour réaliser des premiers examens à la suite d’un échec de conception au bout de 13 mois de rapports sexuels (réguliers) non protégés pour les femmes jusqu’à 34 ans, alors que cette période sera réduite à 6 mois si elles ont 35 ans ou plus. Pour les plus de 40 ans, les chances s’amenuisent et il faut demander conseil à un spécialiste. La prévalence des aberrations chromosomiques dans un embryon est quasiment toujours due à l’âge de la mère. Cela s’explique par le fait qu’une femme naît avec la totalité de ses ovocytes et que ce nombre ne diminuera qu’au cours des années contrairement à l’homme dont le processus dynamique de la spermatogenèse produit des nouveau spermatozoïdes en continu. Au cours de ce processus de maturation finale, à la fois les ovocytes et les spermatozoïdes qui n’ont pas encore atteints leur maturité vont subir une série de divisions cellulaires, plus connues sous les noms de mitose et méiose. La réussite de la fécondation dépend uniquement de l’interaction entre des gamètes matures. Les anomalies chromosomiques apparaissent, généralement, à la suite d’erreurs au cours de ces divisions cellulaires, bien que des expositions environnementales puissent également être un facteur associé. Des anomalies survenant lors du processus normal de ces divisions cellulaires entraînent la perte ou l’ajout d’un ou plusieurs chromosomes dans l’ovocyte. C’est pourquoi, la contribution génétique lors de la fécondation provoque un déséquilibre entraînant la sénescence embryonnaire précoce ou une fausse-couche ou encore la naissance d’un enfant présentant une malformation congénitale (c.-à-d. un enfant atteint du syndrome de Down). Des aberrations analogues, mais dans une bien moindre mesure, peuvent être la conséquence d’anomalies apparaissant lors des divisions cellulaires après la fécondation (de novo) perturbant le complément chromosomique lors du développement précoce de l’embryon dans l’utérus.
Bien que dans la nature, ces déséquilibres chromosomiques sont fréquemment détectés et qu’ils entraînent l’arrêt du développement de l’embryon au stade précoce, il arrive que la désagrégation de la constitution chromosomique des cellules se développe de manière non identifiée d’où la naissance d’un enfant handicapé. Les progrès réalisés à ce jour dans le domaine de la biologie médicale permettent d’analyser la constitution chromosomique des embryons qui ont été conçus in vitro permettant ainsi le replacement de ceux qui présentent un état sain. De cette manière, il est possible de dépister un déséquilibre chromosomique connu ou éventuellement nouveau avant l’implantation de l’embryon dans l’utérus.

Profils (hormonaux) endocriniens et ovulation (régulière) normale

Les cycles menstruels sont régulés par l’interaction entre les différentes hormones associées à l’hypothalamus et à l’hypophyse et qui, par la suite, induisent la fonction ovarienne. Au début du cycle, l’hypothalamus déclenche la libération de l’hormone de reproduction FSH (Hormone folliculo-stimulante) à partir de l’antéhypophyse en secrétant la LHRH. La FSH agit sur les ovaires en stimulant un nombre de follicules (20 à 50 qui peuvent être non identifiés via l’échographie classique) à partir de la cohorte existante. Un ou parfois deux (très rarement trois) de ces follicules recommencera(-ont) à augmenter pour atteindre une maturation finale. Les cellules spécialisées contenues à l’intérieur des follicules, notamment, la granulosa, entament une sécrétion active d’œstradiol, une hormone qui cible l’utérus dont l’objectif est la prolifération cellulaire. À mesure que les follicules augmentent en taille, proportionnellement à la sécrétion d’œstradiol, le taux d’FSH chute. À une concentration particulière (~300 pmol/l), le taux d’œstradiol indique à l’hypophyse de libérer une deuxième hormone de la reproduction (LH) qui déclenche l’ovulation. Le follicule éclate pour libérer l’ovocyte (l’ovule est alors récupéré par les franges de l’extrémité de la trompe de Fallope), redevient hermétique (ce que l’on appelle à présent « corps jaune » (corpus luteum)) pour commencer à sécréter (via différentes formes de cellules granuleuses) une autre hormone, que l’on nomme progestérone. Cette dernière est responsable de la préparation de l’utérus à l’implantation de l’embryon et donc son développement ultérieur.

Lorsque le taux de FSH est évalué au début du cycle menstruel (habituellement, au Jour 2 ou 3) et avant l’augmentation du taux d’œstradiol (inférieur ou égal à 145 pmol/l), il représente un très bon indicateur de la réserve ovarienne, bien que l’indice de LH, lorsque celui-ci reste élevé le même jour, puisse indiquer une anomalie de la fonction ovarienne. Même si ce phénomène est habituellement observé à la ménopause, lorsqu’il se produit pendant les années de procréation, cela peut être en corrélation avec un certain nombre de syndromes associés à la dysgénésie gonadique, telle que le syndrome de Turner, le syndrome de Swyer, le syndrome des ovaires polykystiques, l’hyperplasie surrénale congénitale ou cela peut être la cause de signes de ménopause précoce et d’ovariectomie (ablation chirurgicale des ovaires). Par ailleurs, une diminution systématique de la sécrétion de LH correspond la plupart du temps à une aménorrhée (absence de menstruations), à un dysfonctionnement de l’hypophyse et/ou de l’hypothalamus, à un trouble alimentaire ou à une hyperprolactinémie (augmentation excessive de la sécrétion de prolactine dans le sang).

Une augmentation du taux de prolactine dans le sang inhibe la sécrétion pulsatile de LHRH par l’hypothalamus et, par conséquent, la libération de la FSH et de LH par l’hypophyse entraînant des troubles ou l’arrêt du cycle menstruel. Cette cause d’infertilité chez la femme est facilement réversible par l’utilisation d’un simple médicament visant à rétablir des taux de prolactine sériques normaux et ainsi restaurer une fonction ovarienne normale.

La TSH est une autre hormone sécrétée par l’hypophyse. Son rôle est de stimuler la thyroïde à produire la thyroxine (également appelée T4) et la triiodothyronine (T3). Ces deux hormones thyroïdiennes ont pour fonction de réguler le métabolisme de quasi tous les tissus de l’organisme. Une thyroïde hyperactive (hyperthyroïdie) ou hypoactive (hypothyroïdie) entraîne un dérèglement métabolique et bien qu’une femme puisse tomber enceinte, la grossesse n’évoluera pas. Une anomalie de la fonction thyroïdienne est traitée médicalement par la prise de médicaments spécifiques.

Même si le taux de FSH, qui est évaluée au début de la phase folliculaire du cycle menstruel, est un bon indicateur de la réserve ovarienne d’un individu, le taux d’AMH confirme la valeur de la FSH, mais il représente principalement un bon indicateur du potentiel de la cohorte d’ovocytes existante permettant d’aboutir à des grossesses. Plus le taux d’AMH est élevé, plus le potentiel de fertilité (fécondité) est optimal. Toutefois, il est essential de reconnaître que seul la détermination du taux d’AMH dans le sang peut induire en erreur, car les femmes qui souffrent d’un syndrome des ovaires polykystiques présentent des taux élevés. À cet égard, un paramètre objectif relatif au potentiel de fécondité peut uniquement être établi après la réalisation d’un bilan complet du profil hormonal (taux de FSH, LH, œstradiol et AMH) en association avec une échographie initiale (de préférence, entre les jours 4 et 6 des menstruations) pour l’évaluation de l’état des ovaires, en particulier, le nombre de follicules antraux (nombre de follicules existants dans les ovaires à cette période-là), ainsi que le volume des ovaires.

Ovaires polykystiques (OPK) et syndrome des ovaires polykystiques (SOPK)

Il est important de faire une distinction entre les individus qui présentent des ovaires polykystiques et ceux qui développent le syndrome associé à ce trouble. En d’autres termes, toutes les femmes qui présentent des kystes ovariens ne souffrent pas nécessairement d’un SOPK. Selon les critères de Rotterdam, il faut observer la présence d’un nombre de follicules, de petite taille, supérieur ou égal à 12, en périphérie d’un ovaire (sous la forme d’un collier de perles) pour établir que la patiente présente une morphologie ovarienne polykystique. Le volume de l’ovaire doit mesurer au moins 10 ml (cliché de l’OPK/cliché d’un ovaire normal/cliché de l’OPK).

Normal

Polycystic

Le SOPK représente le trouble endocrinien le plus fréquent chez les femmes en âge de procréer. Cette affection couvre un large éventail de causes, qui seraient liées à une prédisposition génétique. Les femmes atteintes de ce type d’affection particulier, mais qui ne développent pas le syndrome SOPK, peuvent généralement mener leur grossesse à terme sans prise en charge médicale. Il a été montré que ce syndrome se caractérise par un ensemble de symptômes dont les plus fréquents sont les suivants : anovulation, une augmentation du taux d’hormones androgènes et un syndrome de résistance à l’insuline. L’anovulation entraîne des cycles menstruels irréguliers, une aménorrhée et une infertilité, alors que le déséquilibre hormonal et l’augmentation de la sécrétion d’hormones androgènes sont liés à une augmentation de l’hirsutisme et de l’acné. L’observation d’une résistance à l’insuline explique la prise de poids (disproportionnée par rapport au volume d’aliments consommés) qui entraîne une obésité. Les individus atteints d’un SOPK et qui sont obèses présentent un risque élevé de développer un diabète de type II avant le début de la ménopause.

Les causes mécaniques d’infertilité chez la femme

La principale cause mécanique qui est associée à l’infertilité chez la femme est l’occlusion des trompes de Fallope. Cette obstruction rend le passage naturel entre les ovaires et l’utérus impraticable, empêchant ainsi toute rencontre éventuelle entre les spermatozoïdes et l’ovocyte. L’obstruction des trompes peut provenir d’une infection antérieure (maladies sexuellement transmissibles, c.-à-d. infection à Chlamydia et gonorrhée) et d’interventions chirurgicales au niveau pelvien aboutissant à la formation d’adhérences et de tissu cicatriciel à proximité de celles-ci, bien que cela puisse également être la conséquence d’une malformation congénitale ou d’une endométriose. Les adhérences peuvent aussi avoir un effet sur le fonctionnement normal et la mobilité des ovaires pendant le processus d’association synergique avec les trompes de Fallope entravant l’accès à l’ovocyte après l’ovulation. De plus, des adhérences peuvent se former à l’intérieur de l’utérus ayant une incidence négative sur sa réceptivité par rapport à l’implantation de l’embryon. Pour finir, les adhérences qui peuvent se former dans le canal cervical et qui sont le plus souvent imputables à des interventions chirurgicales antérieures limiteront la migration normale des spermatozoïdes, après l’éjaculation, dans l’utérus, puis vers les trompes.

Bien qu’une seule trompe perméable puisse suffire à une femme pour concevoir un enfant, la structure de la seconde trompe peut présenter un facteur limitant. Une infection de la structure fragile de la trompe, par exemple une salpingite, peut provoquer une obstruction permanente qui non traitée, peut entraîner une hydrosalpinx (accumulation de sang dans la trompe formant un renflement) ou un pyosalpinx (lorsque le gonflement est dû à l’accumulation de pus dans une ou deux des trompes). Étant donné que l’extrémité d’une trompe est obstruée, le liquide (principalement du sang) qui s’accumule à proximité des trompes s’écoule de manière palindromique dans l’utérus créant ainsi un milieu hostile à l’implantation embryonnaire. Certains cliniciens s’efforcent de rétablir la perméabilité des trompes en pratiquant une intervention chirurgicale, mais il a été prouvé que cet acte médical n’est la plupart du temps qu’une solution provisoire à ce problème, étant donné que des adhérences se reforment peu de temps après. Dans les cas où l’on diagnostique la présence d’un hydrosalpinx ou d’un pyosalpinx chez la patiente, le seul traitement efficace est l’ablation chirurgicale par laparoscopie.

Une autre cause fréquente de l’obstruction des trompes et de l’infertilité d’origine mécanique est l’endométriose. Ce trouble se développe lorsque les cellules spécialisées de la paroi interne de l’utérus migrent, pour des raisons qui sont encore mal comprises, et adhèrent à des zones situés à l’extérieur de l’utérus. Bien que les organes pelviens aient plus de risques d’être touchés, une endométriose peut se retrouver dans n’importe quel organe interne de l’organisme d’une femme. Le fait que les cellules endométriales dépendent des changements hormonaux, elles répondent comme si elles se trouvaient à l’intérieur de l’utérus, déclenchant ainsi des saignements et une inflammation au niveau des zones auxquelles elles adhèrent. Cette réaction inflammatoire qui s’amenuise au fil des cycles menstruels successifs peut être à l’origine d’une obstruction des trompes (si celles-ci sont touchées) et d’adhérences entre différents organes, altérant ainsi leur fonctionnement normal. Lorsque les cellules endométriales pénètrent dans les ovaires, elles nuisent gravement au cytosquelette de l’ovocyte, entravant ainsi la fécondation, et par la suite à la qualité du jeune embryon de laquelle dépend le risque élevé d’échec d’implantation embryonnaire et la fausse couche précoce. L’endométriose est classée selon les stades I et II lorsqu’elle a été diagnostiquée de manière superficielle (lésions subtiles ou atypiques), tandis que les stades III et IV correspondent aux endométrioses ovariennes kystiques avec formation d’adhérences .

cliché d’une endométriose ovarienne

Bien que les symptômes puissent varier en fonction de la sévérité de cette maladie, les individus qui en sont atteints peuvent ressentir des douleurs lors des menstruations et des rapports sexuels accompagnées d’un écoulement sanguin important qui peut durer plusieurs jours. L’augmentation du taux du marqueur CA-125 dans le sang peut être associée à une endométriose, bien qu’il puisse être intéressant de réaliser une échographie initiale. L’utilisation du laparoscope peut être recommandé pour confirmer la présence de cette maladie. Il n’existe pour ainsi dire aucun traitement efficace de l’endométriose que celui de tomber enceinte, bien qu’il existe des médicaments permettant de supprimer les menstruations et/ou la chirurgie qui peut(peuvent) atténuer les effets indésirables.

L’endométriose peut se développer à l’intérieur de l’utérus. Cette pathologie se nomme adénomyose. L’utérus se compose de trois couches distinctes : l’endomètre tapisse la partie interne de l’utérus et permet l’implantation embryonnaire, la couche moyenne (myomètre) qui est composée de fibres musculaires lisses et qui occupe la quasi-totalité du volume de l’utérus et la membrane de tissus lâches externe entourant l’utérus qui permet de le séparer du reste des organes pelviens, notamment le périmètre (séreuse utérine). L’adénomyose se définit par la présence de cellules et de glandes endométriales au sein du myomètre. Dans sa forme la plus simple, le muscle utérin est entièrement infiltré de tissu endométrial qui se diffuse dans tout le muscle sans ligne de démarcation distincte entre les deux couches (cliché d’un utérus normal et d’un utérus adénomyosique).
Les individus souffrant de cette maladie présentent habituellement, aussi, une endométriose et leurs utérus limitent le potentiel d’implantation embryonnaire, bien que les risques de fausse couche soient très élevés, même à des stades ultérieurs de la grossesse.

L’utérus peut, également, être associé à d’autres facteurs qui peuvent entraver l’implantation embryonnaire. Les pathologies, comme l’hyperplasie endométriale, les polypes endométriaux, les fibromes endométriaux, les adhérences endométriales, un utérus à fond arqué, d’aspect cloisonné ou bicorne ou une infection utérine (endométrite) réduisent les chances de conception d’un enfant (clichés d’une hyperplasie endométriale et d’un polype endométrial).

Causes immunologiques d’infertilité chez la femme

Chaque organisme possède un système immunitaire fragile dont l’objectif est de se protéger contre des corps étrangers, allant de simples agents pathogènes à des virus complexes. Ainsi, il est capable de les détecter et de les distinguer des autres tissus sains de l’organisme. Pour des raisons qui sont encore à élucider entièrement, le système immunitaire des femmes reconnaît et neutralise les embryons qui se développent précocement, c.-à-d. avant l’implantation ou peu de temps après leur nidation dans l’utérus. Les mécanismes exactes associés à l’infertilité auto-immune (où le système de défense de l’organisme se dirige contre l’embryon et empêche, par conséquent, l’embryon de s’implanter, comme s’il s’agissait d’une menace d’un corps étranger) ont suscité des controverses et ont fait l’objet de recherches scientifiques approfondies. Le groupe de cellules immunitaires les plus largement étudié est un type de lymphocytes (globules blancs), notamment les cellules tueuses naturelles (NK). Certains chercheurs n’acceptent pas l’effet de ce type de cellules sur l’implantation embryonnaire, bien que des critiques existent concernant les traitements proposés qui permettent de neutraliser l’apparition d’effets intrinsèques supposés. Il est, toutefois, largement accepté que suivant l’ovulation et au début de la conception, les cellules NK éliminent plus de 80 % de la numération des globules blancs dans la cavité endométriale. Les cellules NK sécrètent un ensemble de petites protéines que l’on nomme cytokines. Elles ont un effet central sur les interactions entre les cellules, leurs systèmes de communication et leurs profils comportementaux. Il existe une théorie selon laquelle un déséquilibre au niveau de la concentration des cytokines peut représenter un obstacle à l’implantation embryonnaire et au potentiel de développement continu. Un individu dont la fertilité a été prouvée par le passé peut développer, ultérieurement, des anticorps dirigés contre l’embryon. La cause précise pour laquelle un embryon est identifié comme hostile et les raisons pour lesquelles les mécanismes de rejet n’existaient pas auparavant n’ont pas encore été élucidées.

Les types d’anticorps les plus courants qui se forment lors de l’augmentation du nombre de cellules NK sont les suivants :

(i) les anticorps anti-phospholipides, (ii) les anticorps anti-thyroïdiens et (iii) les anticorps anti-ovariens.

L’essentiel lorsque l’on recherche la présence de cellules NK et, en particulier, le sous-groupe de type CD69 chez les femmes ayant des antécédents de fausse couche précoce ou d’échec de conception est de déterminer la cause qui a déclenché l’augmentation de ce nombre. Il convient de noter que la protéine CD69 contenue dans la membrane des globules blancs humains est un marqueur d’activation précoce induit non seulement par les cellules NK, mais également par les lymphocytes T et B (les principaux constituants cellulaires de la réponse immunitaire adaptative) en réponse à tout stimuli inflammatoire. À cet égard, il se peut qu’un taux élevé du marqueur CD69 ne soit pas le résultat d’une population de cellules NK hyperactives. Il a été amplement établi que des taux élevés du marqueur CD69 pendant l’analyse du sang périphérique ne prédisent pas nécessairement une réponse liée à l’auto-immunité. En revanche, une biopsie endométriale est un outil de diagnostic plus utile pour établir l’implication éventuelle des cellules NK.

On peut rencontrer un deuxième type de réponse immunitaire lorsqu’une femme développe des anticorps dans le mucus cervical créant ainsi un milieu hostile pour la survie des spermatozoïdes après l’éjaculation. Par nature, les anticorps anti-spermatozoïdes constituent une réponse immunitaire développé par une femme lorsque des globules blancs spécialisés s’attaquent aux spermatozoïdes empêchant leur pénétration réussie dans l’utérus via le col de l’utérus et aboutissant par conséquent à un échec de la fécondation.